In Nederland krijgen we het voor elkaar om door privé-pretvuurwerk in twee jaarwisselingen meer oogletsels te veroorzaken dan alle 512 oogtrauma’s opgelopen door Amerikaanse troepen gedurende vier jaar militaire vijandelijkheden in Irak. [...] Als er ergens in de wereld een reisbestemming zou zijn met een zo hoog risico op letsel door explosieven als ons eigen land rond oud en nieuw, dan zou onze regering voor een dergelijk land een negatief reisadvies afkondigen.

De man wil uiteraard een verbod op het afsteken van vuurwerk. Dat gaat er niet komen, vanwege de “maatschappelijke weerstand” (zie artikel en reacties hier voor een voorbeeld, en is deze man serieus?). Er zijn nou eenmaal veel mensen die graag het risico op medische schade lopen voor hun pleziertje. Hoogstens kun je je afvragen of de externe effecten (vervuiling, zorgkosten, lawaai) niet wat groot zijn.

Wie er even over nadenkt ziet de overduidelijke parallel tussen vuurwerk en dat andere volksvermaak: de sigaret. Slecht voor de gezondheid, ook voor die van anderen, vervuilend, verslavend, geliefd en gehaat. En niet verboden; de negatieve effecten van het roken worden alleen beperkt door een Pigou-belasting, de accijns op tabak. Een forse heffing die de externe effecten beprijst, de overheid veel geld oplevert en de welvaart verhoogt.

Nou ben ik geen expert, maar vijf minuten googelen (naar hier en hier) geven aan dat er in Nederland slechts BTW op vuurwerk wordt geheven, maar geen accijns. Dat lijkt me een mooie inkopper voor de volgende begroting: er is geen reden waarom vuurwerk (omzet 2010: 65 miljoen) niet minstens onder hetzelfde tarief als tabak (accijns: zo’n 50%) zou moeten vallen. Zowel direct als via de bespaarde zorgkosten zou dat miljoenen opleveren.

De verantwoordelijke minister, die nu regelmatig bij collega’s om extra geld moet vragen, is het zat en heeft de SER om advies gevraagd. Grote kans dat er dus al over een paar jaar actie wordt ondernomen! Eén van de wensen van de minister is om te kijken naar de mogelijkheid om inkomen en vermogen van ouderen in de oplossing te betrekken. Dat is een logische gedachte, maar waarschijnlijk geen goed idee.

Voorzienbare, langdurige, zorg is, anders dan die voor een gebroken been, niet op risicobasis te verzekeren en valt in Nederland daarom onder een volksverzekering. Dat betekent dat gezonde mensen een gedeelte van hun inkomen afstaan om voor de zorg van minder gezonde mensen te betalen. Dit is een vrij recente ontwikkeling. In de tijd vóór de volksverzekering bestond er maar één andere, betrouwbare, manier om een verzorgde oude dag te krijgen: kinderen. Die werden geacht oma en opa in huis te nemen en eventuele zorg zelf toe te passen.

Dat oude systeem legt nogal wat risico bij de burger: wie geen, of onaardige, of onhandige kinderen krijgt is de klos. Het nodigt bovendien uit tot een flinke zekerheidsmarge in de grootte van het nageslacht en het is dan ook aannemelijk dat het dalende aantal geboortes in Nederland mede op het conto van de AWBZ en de AOW te schrijven is. Daarmee ondergraaft de volksverzekering zichzelf, want als er weinig gezonde mensen zijn die voor veel zieken moeten betalen komt het systeem onder druk. De hoge premies werken verstorend (dwz., werken loont steeds minder) en de solidariteit wordt verder op de proef gesteld. Het wat saaie, technische, probleem van de oplopende zorgquote kan daarom op termijn helemaal uit de hand lopen. Geen wonder dat de minister naar een oplossing zoekt.

Wat te doen? De SER komt straks natuurlijk met een gedegen rapport, maar we nemen vast een voorschot. Laten we om te beginnen vaststellen dat het huidige systeem veel goede kenmerken heeft. Het grote risico om op de oude dag, zonder kinderen, in de goot achter te blijven is uitgebannen. Dat is iets dat we zouden moeten handhaven. Het is dus zaak de komende onbalans tussen vraag en aanbod van zorg te bestrijden.

Het makkelijkst is de aanbodkant. Grotere efficiency, verbeteringen in de organisatie, technische vooruitgang, het zijn plannen waar iedereen voor is. Het beperken van de vraag is lastiger. Als de staat betaalt is de neiging om niet op de kosten te letten, die bij zorg toch al aanwezig is, extra groot. Vertel dan maar eens aan iemand dat een behandeling te duur is. De politieke verwijten die volgen zijn akelig effectief, zoals de Amerikanen inmiddels weten.

De minister vraagt keurig langs deze lijnen, maar doet ook de suggestie om naast de volksverzekering gedeeltelijk een beroep te doen op het vermogen en inkomen van de ouderen zelf. Dat is een sympathiek idee, maar waarschijnlijk niet effectief. Ten eerste vanwege de uitvoering. Sommige ouderen hebben helemaal geen geld of inkomen, en het zal niet de bedoeling zijn om die groep van zorg uit te sluiten. Dat laat twee mogelijkheden: of ouderen betalen zelf voor extra zorg bovenop het noodzakelijke, waarmee het effect op de totale kosten klein is omdat zoveel zorg noodzakelijk is, of rijke ouderen betalen voor zorg die arme ouderen gratis krijgen. Dat laatste is een beproefde manier om ervoor te zorgen dat de vermogens van ouderen ruim voor ze worden ingezet, zijn verdwenen.

Maar er is nog een ander argument tegen het inzetten van eigen geld. Het aanbod van zorg lijkt mij erg inelastisch, dat wil zeggen, meer geld betekent nog niet direct meer doktoren, zusters, en wat al meer. Wie bij een beperkt aanbod extra geld in de markt strooit zorgt er met name voor dat de prijs van de zorg oploopt, zonder dat de hoeveelheid toeneemt. De elasticiteit is niet helemaal nul: als in verpleeghuizen een fortuin te verdienen is zullen meer mensen daar willen werken, maar een opleiding daarvoor kost tijd. Extra doktoren hebben helemaal een lange tijd nodig. Ondertussen zoekt het geld een uitweg, in het beste geval naar de salarissen van de zusters, in het slechtste geval naar bemiddelingsbureaus. Meer zorg komt er niet van.

Wat kunnen we dan wel doen? In ieder geval de beperkingen voor jonge mensen die de zorg in willen opheffen. En verder is het verstandig naar de mensen te kijken, in plaats van het geld: het is ondoenlijk om in een land meer verzorgde dan werkende mensen te hebben, hoe je het ook organiseert. Als gezonde mensen langer werken, door eerder te beginnen of later met pensioen te gaan, valt de balans al beter uit. Als we immigranten binnenlaten die in de zorg willen werken, idem. We hebben als land een groot opgebouwd financieel vermogen, dat niet veel zal helpen op het gebied van de zorg. Door met dat vermogen (verhandelbare) goederen te importeren kunnen we echter wel veel mensen uit de productiesector vrijmaken om in de zorgsector te werken. Op die manier wordt Nederland nóg meer afhankelijk van een ongestoorde internationale handel. Daar moeten we ons nu al sterk voor maken.

Lastig onderwerp. Vanochtend praat ik erover om 11:15, op Radio 1. Suggesties welkom!

update: achter de rug, pff, ik heb het wel eens beter gedaan. Voor de doorzetters (of de verzamelaars) de MP3.

Ik moest aan die situatie denken naar aanleiding van het bericht dat de tabaksprijs eigenlijk verdubbeld zou moeten worden. Dat moet om te zorgen dat jonge mensen niet met roken beginnen, want bij ouderen haalt het niets uit (zie eerdere berichten). Mooi doel, maar deze accijns werkt voor de volwassenen roker regressief en leidt er waarschijnlijk toe dat er nog minder geld overblijft voor verse groente. Of het goed is voor de gezondheid is maar zeer de vraag.

De oplossing is om beide groepen te scheiden. Geen tabak onder de 18, of meer radicaal, de tabaksbus. Wie aantoonbaar verslaafd is mag naar binnen voor een goedkope peuk. Wel binnen oproken natuurlijk want anders wordt de handel buiten doorverkocht. Want dat is natuurlijk de pest van zo’n simpele accijnsverhoging: de substitutie neemt alleen maar toe. Goedkope sigaretten uit het buitenland, al dan niet hier naartoe gesmokkeld, en substitutie over de tijd. Wie leest over zo’n grote aanstaande prijsverhoging kan het beste stevig doorroken nu het nog kan.

Uit het boek blijkt dat mensen in toenemende mate naar het buitenland reizen om daar alsnog een nier te kopen of een draagmoeder te huren. Voor nieren worden ‘reispakketten’ betaald van 45 duizend tot 100 duizend euro, soms vergoed door de verzekering. […] Het is daarom achterhaald om in Nederland zo strikt vast te blijven houden aan altruïsme, stellen de onderzoekers […] ‘Je kunt wel volhouden dat je in Nederland geen vergoeding mag vragen voor een nier, maar waar blijf je met die ethiek als er mensen doodgaan op de wachtlijst?’, stelt Steegers. 

In Nederland is volgens het boek sprake van een dubbele moraal: hoewel donoren geen geld mogen verdienen met lichaamsmateriaal, mogen derden dat wel. ‘Daar zit een rare twist in’, zegt Geesink.  Donoren geven  bijvoorbeeld gratis bloed, terwijl bloedbank Sanquin via zijn commerciële tak bloedplasmaproducten tegen marktprijzen verkoopt.

[dank aan Remco]

Zoek datgene waarin je de grootste talenten hebt, relatief ten opzichte van je landgenoten. Concentreer je uitsluitend op dat gebied en word er zo goed mogelijk in. Maak er je beroep van en verdien geld, waarmee je alle dingen koopt die je zelf niet kunt maken.

Kwestie van comparatief voordeel. Als iedereen op deze manier leeft produceren we met z’n allen maximaal en is iedereen goed af. Maar nu het vreemde: ik leef zelf helemaal niet op deze manier. Uiteraard ben ik erg goed in mijn werk, maar ik geen monomaan. Vaak zet ik de PC uit om iets anders te doen, terwijl ik ook best nog een paper had kunnen schrijven.

Goed, ik consumeer vrije tijd. Dat was te verwachten. Maar zelfs dan: ik sport, verdiep me in bijzaken, praat urenlang met de buren. Allemaal betrekkelijk laag-productieve vormen van entertainment. Wat is er aan de hand?

Ik denk dat de theorie nog wel klopt, maar dat er iets bij hoort: complementariteiten. Ik kan niet goed genieten van de dingen waar ik mijn geld aan uitgeef als ik aan een aantal punten te weinig aandacht besteed:

• Gezondheid. Vraag het aan een rijk en ziek iemand: geld is niet leuk als je niet lekker bent.
• Sociale omgeving. Vraag het aan een rijk en eenzaam iemand (of let goed op tijdens de kerstfilms op tv over een maand). Wie onvoldoende aandacht besteedt aan familie en vrienden wordt een Scrooge.
• Cultuur. Veel bediscussieerd onderwerp, maar ik wil het niet over subsidies hebben. Wie up to date blijft met wat er leeft (in het theater, maar ook via DWDD, de Top 40 of Studio Sport) waardeert zijn consumptiemogelijkheden hoger. Het bekijken van een voetbalwedstrijd is een stuk leuker als je de competitie hebt gevolgd, bijvoorbeeld.
• Digitale basiskennis. Of verraad ik nu mijn eigen voorkeuren? Veel van de leuke mogelijkheden die de consument tegenwoordig heeft zijn alleen leuk als je enige notie hebt van apparaten. Dat begon zo’n beetje met de programmeerbare videorecorder maar is tegenwoordig een serieuze horde. Hoe leuk is een apparaat uit de Mediamarkt als je geen idee hebt hoe het werkt?

Om mijn nut te maximaliseren moet ik niet alleen rijk zijn, maar ook deze randvoorwaarden in de gaten houden. Dat verklaart mijn gebrek aan totale specialisatie.

Maar welke randvoorwaarden vergeet ik?

Eén is dat de totale groep groter wordt omdat mensen met hiv dankzij medicijnen langer leven dan vroeger. Daarnaast is er een groep […] die besmet zijn maar dat niet weten. Zij houden de epidemie op gang.

Maar dat verklaart alleen waarom het aantal geinfecteerden zo hoog is, niet waarom het aantal nieuwe gevallen zo sterk stijgt. Volgens recent Amerikaans onderzoek, gepubliceerd in het gerenommeerde QJE (eerder) ligt het, althans in de VS, dan ook net iets anders. Ten eerste blijven door goede medicijnen geinfecteerden inderdaad langer in leven, maar dat betekent ook dat ze bij gelijke seksuele activiteit meer mensen besmetten. Ten tweede zijn mensen, juist doordat HIV geen dodelijke ziekte meer is, eerder bereid om onveilige seks te hebben (in het onderzoek twee keer zo vaak). De combinatie van die twee factoren leidt er uiteindelijk toe dat ongeinfecteerden ironisch genoeg slechter af zijn door de betere medicijnen.

Waarom troost ik mij deze moeite? Omdat ik bij mijn verzekering het grootst mogelijke eigen risico heb aangekruist, en alle kosten voor mijn eigen rekening zijn. Als gezonde man van 38 kijk ik wel uit om in de pool van veelgebruikers van zorg terecht te komen en verzeker me alleen tegen echte rampen (voor zover dat mag, zie eerder hier).

Veel Nederlanders zijn in de omstandigheid dat (na het verplichte eigen risico) hun rekeningen geheel vergoed worden door de verzekeraar. In dat geval loont het uitpluizen van behandelcodes  en hangen in een telefoonmenu natuurlijk niet de moeite. In Amerika gebruiken ze daarom copayments, een verplichte eigen bijdrage aan behandelingen die verder vergoed worden. Zo hebben patiënten de prikkel om een beetje op te letten (en om niet altijd naar de dokter te gaan; of dat laatste is optimaal is, is trouwens niet duidelijk).

Niet dat zoiets nou meteen ook bij ons moet, maar verzekeraars zijn er wel bij gebaat dat de verzekerde zijn hoofd er een beetje bijhoudt als de rekening voorbij komt. Die weet immers veel beter wat er allemaal aan hem gebeurd is en kan kosten besparen door fouten in de rekening te melden. Maatschappijen zouden eigenlijk een percentage van die bespaarde kosten moeten uitbetalen aan de oplettende verzekerde.

Een opvallend resultaat is dat het middagmaal er bij mannen met 25 procent vaker inschiet dan bij vrouwen, van wie 19 procent de lunch wel eens overslaat. Als mogelijke oorzaak wordt de zorgsector genoemd, waar meer vrouwen werken. Deze sector houdt er relatief gezonde lunchgewoonten op na.

Ik ken nog wel een andere mogelijke verklaring. In dit recente onderzoek bekijkt Daniel Hamermesh [eerder] de relatie tussen de keuze om te grazen in plaats van te lunchen, en het uurloon van de eter. Het blijkt dat een hoger loon leidt tot minder reguliere maaltijden, een uitkomst die prima valt te begrijpen in het licht van de opportunity cost van een lange lunch. De gemiddeld hogere uurlonen van mannen ten opzichte van vrouwen zouden dus het lunchgedrag kunnen verklaren.

Wie tijd heeft mag kijken of het kwantitatief klopt; ik ga nu lunchen.

Een man in New York eist 1,5 miljoen dollar (1,1 miljoen euro) van zijn ex-vrouw omdat zij tijdens hun huwelijk een nier van hem kreeg. Betaalt ze niet, dan wil hij zijn nier terug. Dat melden Amerikaanse media. De 49-jarige arts stond in 2001 zijn nier af aan zijn zieke vrouw. Vier jaar later besloot zij bij hem weg te gaan. Hij eist 1,5 miljoen dollar omdat dit de marktwaarde van een nier zou zijn.

Wat een afzetter. Man in kwestie is duidelijk geen vaste lezer, anders had hij geweten dat zo’n nier toch zeker niet meer dan 10.000 euro hoeft te kosten.

In eerste instantie lijkt er een parallel met bijvoorbeeld het wielrennen, waar doping streng verboden is omdat het de competitie vervalst. Maar die vlieger gaat hier niet op. Immers, als alle wielrenners doping nemen verandert er niets aan de uitslag die wordt bepaald door relatieve kracht. Maar, zo merken de onderzoekers op,

unlike athletic competitions, in many cases cognitive enhancements are not zero-sum games. Cognitive enhancement, unlike enhancement for sports competitions, could lead to substantive improvements in the world.

Door enkele wetenschappers aan de doping te laten gaan kan de technische vooruitgang mogelijk versneld worden, en daar heeft iedereen wat aan. Toch zou ik intuïtief geen voorstander zijn van dit soort plannen, hoewel ik daar op dit moment moeilijk sterke argumenten voor kan verzinnen. Wil ik misschien intuïtief mijn eigen (bescheiden) monopolie handhaven?